醫(yi)保基(ji)金運營中常(chang)見的違(wei)規行為(wei)有以下幾大類(lei)：
1.醫保基(ji)金的欺詐違(wei)規行(xing)為：包括(kuo)分(fen)解住院，掛床住院，住院門診等行(xing)為。
2.處方(fang)中的不合理用藥行為：包括重復用藥、藥物(wu)相互作用等不合理處方(fang)。
3.處方(fang)中的違規(gui)診療(liao)行(xing)為(wei)：包括(kuo)檢車檢驗與相(xiang)關癥狀(zhuang)的不適應(ying)，過度的診療(liao)項(xiang)目等行(xing)為(wei)
而醫(yi)院在(zai)上(shang)傳處方（醫(yi)囑）到醫(yi)保(bao)中(zhong)心的(de)過(guo)程(cheng)(cheng)中(zhong)，人(ren)工(gong)審(shen)核(he)存在(zai)工(gong)作量大，人(ren)力不(bu)足，專業知識(shi)欠(qian)缺等(deng)問題(ti)，迫切需要(yao)通過(guo)信息手段改變(bian)目(mu)前被動的(de)工(gong)作凡事。童(tong)工(gong)給醫(yi)療機構(gou)的(de)醫(yi)保(bao)智(zhi)能審(shen)方管理平臺，就是(shi)在(zai)這樣背(bei)景下設計產生(sheng)的(de)，通過(guo)豐富的(de)知識(shi)庫制定發現(xian)規則，提供對醫(yi)院醫(yi)保(bao)藥品和(he)收費(fei)項目(mu)使用(yong)過(guo)程(cheng)(cheng)的(de)事前事中(zhong)事后(hou)審(shen)核(he)，真正做到事前不(bu)發生(sheng)，事中(zhong)可控制，事后(hou)能發現(xian)，全面相應(ying)醫(yi)保(bao)稽核(he)的(de)要(yao)求和(he)監管。
根據《人力(li)資源(yuan)和社(she)會保(bao)障事業發(fa)展“十(shi)二五”規(gui)劃(hua)(hua)綱(gang)要(yao)》（人社(she)部發(fa)【2011】71號）、《人力(li)資源(yuan)和社(she)會保(bao)障信(xin)息(xi)化(hua)建設(she)“十(shi)二五”規(gui)劃(hua)(hua)》（人社(she)部發(fa)【2011】99號）等規(gui)定(ding)，確定(ding)醫保(bao)智能審(shen)核的基本業務處理(li)流程，山(shan)東創(chuang)澤信(xin)息(xi)股份有限公司(si)自(zi)助(zhu)研發(fa)推(tui)出創(chuang)澤醫保(bao)智能審(shen)方(fang)(fang)管理(li)平臺，它是(shi)一款醫療(liao)機構全醫保(bao)處方(fang)(fang)（醫囑(zhu)）審(shen)核分析(xi)管理(li)信(xin)息(xi)化(hua)產品，系統(tong)主要(yao)包含了(le)如下兩大(da)子系統(tong)：實時決策(ce)支持系統(tong)；醫保(bao)審(shen)核點(dian)評系統(tong)。
實時決策支持系(xi)(xi)統(tong)(tong)的(de)(de)主要功能是在醫(yi)(yi)(yi)生(sheng)通過HIS系(xi)(xi)統(tong)(tong)為(wei)患者開(kai)(kai)具(ju)處(chu)方(fang)或開(kai)(kai)立醫(yi)(yi)(yi)囑時，對處(chu)方(fang)（醫(yi)(yi)(yi)囑）中(zhong)超臨床(chuang)規(gui)(gui)(gui)則和(he)超醫(yi)(yi)(yi)保規(gui)(gui)(gui)則的(de)(de)處(chu)方(fang)進行(xing)實時分析并給予警示，一旦(dan)出(chu)現超臨床(chuang)規(gui)(gui)(gui)則、超醫(yi)(yi)(yi)保規(gui)(gui)(gui)則的(de)(de)藥品或項目(mu)異(yi)常(chang)，系(xi)(xi)統(tong)(tong)將實時發出(chu)警示，減少或避免處(chu)方(fang)中(zhong)的(de)(de)不合理用藥行(xing)為(wei)，處(chu)方(fang)中(zhong)的(de)(de)違規(gui)(gui)(gui)診(zhen)療行(xing)為(wei)，這種通過實時提(ti)(ti)醒從源頭把關的(de)(de)形(xing)式也(ye)大大提(ti)(ti)高了(le)醫(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)保部門對醫(yi)(yi)(yi)保處(chu)方(fang)的(de)(de)審核工作效率。
醫(yi)院醫(yi)保(bao)科(ke)通過(guo)部署醫(yi)保(bao)審核點評系(xi)統，可將醫(yi)院一段時間、某醫(yi)生(sheng)、某科(ke)室或全院的處方（醫(yi)囑）數據進行智能審核分(fen)析(xi)，并(bing)通過(guo)分(fen)析(xi)結果，為醫(yi)院醫(yi)保(bao)科(ke)或醫(yi)院管理者提供綜合(he)的多維度的醫(yi)保(bao)處分(fen)分(fen)析(xi)報(bao)告(gao)，從而更(geng)好的促進醫(yi)生(sheng)對(dui)(dui)醫(yi)保(bao)藥品和收費項目的合(he)理合(he)規(gui)使(shi)用，使(shi)得醫(yi)院開具診(zhen)療單(dan)和藥方單(dan)滿(man)足(zu)合(he)理、合(he)法、合(he)規(gui)，達到醫(yi)保(bao)中心對(dui)(dui)合(he)理診(zhen)療的監(jian)管要求。
